Vul alle velden in en klik op Verzekering aanvragen.
Persoonlijke gegevens
Voorletters en Achternaam
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Woonadres:
Straat
Toevoegsel
Postcode
Plaats
Postadres: (indien afwijkend van bovenstaand adres)
Straat
Toevoegsel
Postcode
Plaats
Contact:
Telefoon nummer
Mobiel nummer
E-mail adres
Contactpersoon in Nederland
Aanhef:
Achternaam
Correspondentieadres
Toevoegsel
Postcode
Plaats
Telefoon nummer
E-mail adres
Reisgegevens
In eerste instantie maximaal 1 jaar af te sluiten. Tijdens de reis is de verzekering meerdere malen te verlengen met een maximum van een 1 jaar per verlenging (tot in totaal max. 4 jaar).
Ingangsdatum
Einddatum
* Je betaalt vooraf voor de hele periode die je hierboven aangeeft. Indien je niet voor de gehele periode ineens wilt betalen, kan je een eerdere einddatum opgeven. Denk er dan wel aan tijdig te verlengen!!
* Premie minimaal 1 maand . Maximaal 15 extra dagen, bij > 15 dagen wordt 1 volledige maand berekend.
* Periode maximaal 1 jaar . Bij langere reizen kan tussentijds verlengd worden.
Bestemming
Reisgenoten (optioneel)
Mijn reisgeno(o)t(e) wil ik op dezelfde polis, onder exact dezelfde voorwaarden (de verzekeringspremie wordt hiermee verdubbeld):
Medereiziger
(Indien je alleen reist, vul dan 'nee' in bij medereiziger en laat de bijbehorende velden leeg)
Voorletters en Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
NB: Indien er meerdere reisgenoten zijn, zoals bv kinderen, vul dan graag in het Vragen/Opmerkingen veld onderaan dit formulier de naam en geboortedatum van de betreffende reisgenoot in. Dit wordt dan in de uiteindelijke verwerking meegenomen (in de voorlopige premie berekening wordt dit niet meegenomen).
Gewenste Dekking
Regio
(Dit hoeft niet te worden ingevuld indien de all-in dekking is gekozen)
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Extra's en Kortingen
Als je een verzekering bij JoHo afsluit, kun je op vertoon van je polisblad in JoHo centers gebruik maken van kortingen en diensten die gelden voor JoHo Basis leden. Zie JoHo lidmaatschap . Ben je al JoHo Lid/Donateur dan krijg je korting op het afsluiten van deze verzekering.
a) Geen lid maar wil je wel Lid worden? Vul ons inschrijfformulier in . Als je de lidmaatschapsinschrijving direct verstuurt vul je het gekozen lidmaatschap hieronder bij b) b) Ben je al Lid? Geef hier aan welk lidmaatschap je hebt. Als je eerst je lidmaatschap wilt veranderen neem dan contact op met JoHo per email . Je kunt je aanvraag gewoon afmaken en wij zullen rekening houden met je nieuwe lidmaatschap.
Soort Lid:
Kies JoHo Lidmaatschap Geen Lid Basis Lid Standaard Lid Volledig Lid JoHo Card (oud) Compass Card (oud)
JoHo lidnummer (ivt)
c) ISIC/IYTC Indien je in het bezit ben van een internationale ISIC/IYTC kortingskaart kun je hier je nummer invullen voor korting op de poliskosten (€2 poliskosten ipv €4.25).
ISIC/IYTC nr
d) Abroad Service Borg
Voor ingeschrevenen bij één van de Abroad Services is het mogelijk de borg terug te laten storten (terugstorting vind plaats binnen enkele weken)
Premiebetaling
Ja, ik machtig The JoHo Company de verschuldigde vergoeding en eventuele verlengingen af te schrijven van mijn bank- of girorekening
Rekening nummer
* Je betaalt vooraf voor de hele periode die je hierboven aangeeft. Indien je niet voor de gehele periode ineens wilt betalen, kan je een eerdere einddatum opgeven. Denk er dan wel aan tijdig te verlengen!!
* Er kan vooralsnog niet in maandelijkse termijnen afgeschreven worden.
Overig
Hoe ben je bij The JoHo Company terecht gekomen?
-- Kies een Partner --
Allstar Au-Pairs
AUPAIR4ALL
Au Pair Amsterdam
Au Pair Exclusive
Au Pair International
Au Pair NL
Au Pair Services
Hoom aupair
Mission Hollandaise
NEDSA Au Pair Nederland
Robmin Au Pair Bureau
Super Nanny Au Pair Services (SNAPS)
U-auPair
World Wide Au Pair & Nanny (WWA&N)
Yes Au Pair
ZAUpair
Carrierebeurs
Emigratiebeurs
Expatbeurs
Vakantiebeurs
Voorlichtingsdag Hogeschool (geef hieronder aan welke:)
2-Shanghai Internship Agency
Abroad Internships
Activity International
AIESEC
Alumno Astralis
Amaidi
Around the Globe
Be More
Blue Frog
Child Support Ghana
China Inside
Don Quijote
Eye4Africa
Good Work Ghana
IBO
ICUganda
Jobs4Leisure
Kennis voor Curacao
Kenya Xperience!
Keys for Kids
Killroy
La Montaña
Manda Centre China
Masizakhe
Mijn Bestemming Peru
On-Stage Latijns Amerika
Ontmoet Afrika
Otra Cosa
Proyecto Peru
Pure For Kids
Respo International
Samenwerk vakanties
SIW
Stage in Canada
Stagehuis
Stageloket Suriname
Stichting OPIN
Stichting Samen Scholen
Study Globe
Tess Unlimited
TravelUnique
Travel Active
Vliegende Meubelmakers
Vrijwillig Wereldwijd
Wereldactief
Wereldstage
Wereldwerk
Worldmapping
World Activity Phillipines
World Ticket Center
YFU
ZomerJobs
Al eerder verzekerd via JoHo
JoHo center Amsterdam
JoHo center Den Haag
JoHo center Groningen
JoHo center Leiden
JoHo center Rotterdam
JoHo center Utrecht
JoHoinsurances.nl
JoHo Ledendag
JoHo Site
Reizigersforum.nl
Reizigersmagazine.nl
Wereldsupporter
Eigen Onderwijsinstelling (geef hieronder aan welke)
Geen idee
Google
Internet algemeen
Overig namelijk (geef hieronder aan welke:)
Via kennis/vriend/familie
Voorlichtingsdag (geef hieronder aan welke:)
Website andere reizigers (geef hieronder aan welke:)
Heb je je reis/verblijf in het buitenland geboekt/geregeld via een (bemiddelende) organisatie?
Zo ja, geef aan welke
Ga je in het buitenland actief zijn (studeren/stagelopen/werken) bij een specifieke organisatie?
Zo ja, welke
Ga je werkzaamheden doen?
Indien ja, graag specificeren Vragen/Opmerkingen
aanvrager verklaart de gestelde vragen juist en volledig te hebben beantwoord en verplicht zich de verschuldigde premie en kosten te voldoen. Hij/zij verklaart de toepassing van de algemene voorwaarden die bij de organisatie ter inzage liggen, te aanvaarden. De verstrekte gegevens en nog te verstrekken gegevens kunnen worden opgenomen in het door De Goudse aangehouden cliëntenbestand. Hierop is een privacyreglement van toepassing.
Joho Special Isis
